醫保數字下的改革展望

時(shí)間:2019-07-09 16:54:00 作者:康途無(wú)界點(diǎn)擊:

來(lái)源:健康報網(wǎng)  記者:葉龍杰

     近日,國家醫保局發(fā)布2018年全國基本醫療保障事業(yè)發(fā)展統計公報。透過(guò)這些數字,一方面可以看到我國基本醫保制度建設的成就,另一方面,分析基本醫保金支出的方向、結構和變動(dòng)趨勢,也能看到改革的壓力和方向。

       基金量大結存多

       提高使用效能要研究

       數字:2018年,全國基本醫?;鹂偸杖?/span>21384億元,比上年增長(cháng)19.3%;總支出17822億元,比上年增長(cháng)23.6%。全國基本醫?;鹄塾嫿Y存23440億元。其中,城鎮職工醫保個(gè)人賬戶(hù)當期積累1084億元,累計積累7284億元。

       由此可見(jiàn),全國基本醫?;痼w量龐大,已成為國計民生的重要組成部分。由于巨大的基金規模,基本醫保在發(fā)揮醫療服務(wù)、藥品、醫療器械戰略購買(mǎi)者作用方面,無(wú)疑具有先天的優(yōu)越條件。同時(shí),基本醫保累計結存資金已遠超過(guò)一年的總支出。

       確保醫?;鸢踩?、穩定、可持續,這是必須堅持的長(cháng)久目標。與此同時(shí),對當前結存量的合理性應當開(kāi)展專(zhuān)門(mén)的研究,提高基本醫?;鸬氖褂眯室矐懈唧w的規劃,確保參保人員獲得更高水平的保障。

       保障水平有落差

       “二元格局待化解

       數字:2018年城鎮職工醫保政策范圍內住院費用基金支付81.6%,實(shí)際住院費用基金支付71.8%;城鄉居民醫保政策范圍內住院費用基金支付65.6%,實(shí)際住院費用基金支付56.1%。

       對比近年數據,可以看出,無(wú)論是政策范圍內支付比例還是實(shí)際支付比例,兩項基本醫保制度的保障水平已經(jīng)處于穩定狀態(tài),沒(méi)有出現大起大落的情況,顯示出一定的成熟性,有助于制度長(cháng)久運行和穩定參保人員的心理預期。

       但也要看到,兩項基本醫保制度的保障水平有落差,占我國人口主體的城鄉居民在住院支出時(shí)仍需自負將近一半的醫療費用,保障能力相對有限,陷入災難性醫療支出風(fēng)險的可能性仍然存在。

       當前,隨著(zhù)城鄉居民醫保整合完畢,我國基本醫保制度形成了居民和職工的二元格局。二者醫療保障待遇的不平等,既不符合改革發(fā)展意愿,也不利于醫保監管、健康促進(jìn)等工作。推進(jìn)醫保改革,建立全民統一、制度平等的基本醫保制度,應當提上日程,并選取地方試點(diǎn)以總結實(shí)施路徑。

       人均就診次數差異大

       “弱勢現象值得重視

       數字:2018年,城鎮職工醫保參保人員人均就診6.2次,比上年增加0.3次;與之對比,當年城鄉居民醫保人均享受門(mén)診待遇1.7次,與上年基本持平。

       在人均門(mén)診次數上出現較大差別,反映出兩項基本醫保在籌資水平有差別的情況下,存在醫療或健康保障不平等的現象。假設職工醫保的人均就診次數合理,那么城鄉居民所獲得的醫療保障就相對不足;假設今后兩項基本醫保的籌資水平進(jìn)一步拉開(kāi),那么城鄉居民與職工的健康狀況也有可能進(jìn)一步拉開(kāi)。

       城鄉居民醫保覆蓋了我國嬰幼兒、學(xué)生以及主要依靠家庭供養的老人,不僅經(jīng)濟基礎較為薄弱,對醫療保障的需求也相對較多,他們在醫保門(mén)診待遇保障上的弱勢現象應引起重視。解決之道,除了持續提高城鄉居民醫?;I資水平,還應更重視城鄉居民醫?;鸬氖褂梅峙?。

       與職工醫保不同,當前城鄉居民醫保雖然開(kāi)始推廣門(mén)診統籌,但門(mén)診統籌的基金占比較少、個(gè)人年度封頂線(xiàn)往往較低,基金仍主要用于確保住院報銷(xiāo)。防止弱勢群體因健康狀況的弱化而不得不選擇住院,城鄉居民醫保的制度設計應在貫徹預防為主的方針上有更具體的體現。

       “往大醫院跑未改觀(guān)

       醫改需久久為功

       數字:2018年,城鎮職工醫保參保人員在三級醫療機構住院為3084萬(wàn)人次,比上年增長(cháng)9.7%,占當年住院總人次的54.7%。與2017年(占比為53.2%)、2016年(占比為52.2%)相比較,呈現了小步增長(cháng)趨勢。城鎮職工醫保普通門(mén)急診待遇人次在三級醫療機構,也呈現了同樣的態(tài)勢。

       對此,應當明確,三級醫療機構在住院、門(mén)急診人次總量增長(cháng)的同時(shí),其數量也在增長(cháng)。根據國家衛生健康委發(fā)布的統計公告,2018年全國三級醫療機構為2548個(gè),2017年為2340個(gè),一年當中增加了208個(gè)。這些增加的三級醫療機構,很多為縣級醫療機構升級而來(lái),也為相關(guān)統計數字增長(cháng)作出了貢獻。

       盡管一些地方通過(guò)強基層、家庭醫生簽約服務(wù)、醫共體或醫聯(lián)體建設,在分級診療方面取得了明顯成效,三級醫療機構的門(mén)診量顯著(zhù)下降,越來(lái)越多的縣實(shí)現了大病不出縣的目標。但在全國層面,統計數字仍然表明,患者往大醫院跑的現象還未得到明顯的扭轉,三級醫療機構對患者的吸納能力持續增強。

       對此,應該看到醫改的艱巨性,不僅要進(jìn)行體制機制改革,還應在改變患者就醫習慣上下更多功夫。10年醫改只是走出了長(cháng)征的前幾步,以后仍需久久為功,咬定青山不放松。

       異地就醫快速增長(cháng)

       結算與監管網(wǎng)絡(luò )要完善

       數字:2018年,職工醫保參保人員異地就醫3656萬(wàn)人次,異地就醫費用1085億元,占住院費用的15.4%;居民醫保參保人員異地就醫2876萬(wàn)人次,異地就醫費用1965億元,占住院費用的21.2%。2018年,全國跨省異地就醫住院費用直接結算132萬(wàn)人次,是2017年的6.3倍。

       異地就醫產(chǎn)生了較大的支出,在便利異地住院人員的同時(shí),也給各地帶來(lái)資金使用和就醫監管的壓力。國家醫保局日前明確,在2020年年底之前將所有符合條件的醫保定點(diǎn)醫療機構納入跨省異地就醫網(wǎng)絡(luò ),必然會(huì )進(jìn)一步帶動(dòng)跨省異地住院人次和費用的增長(cháng)。

       在歷經(jīng)多年推動(dòng)后,跨省異地就醫住院費用直接結算工作已經(jīng)進(jìn)入快車(chē)道。這項工作符合經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展,尤其是人口流動(dòng)的需求,但跨省異地就醫結算和監管信息網(wǎng)絡(luò )的建設完善,始終應當作為重點(diǎn)任務(wù)來(lái)抓。

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